Probióticos e cepas: como escolher com base em evidências

Conhecer a cepa do probiótico é um dos pontos fundamentais para escolher a melhor opção para seus pacientes, mas não é só isso. Os efeitos de um probiótico também dependem da indicação clínica investigada e da dose^1,2.

Além disso, o resultado obtido com uma cepa específica não pode ser generalizado para toda a espécie, e não se pode presumir que uma combinação de várias cepas seja eficaz apenas por reunir mais microrganismos^1,2.

A seguir, organizamos o raciocínio clínico para avaliar cepas probióticas, da leitura da nomenclatura à escolha entre fórmulas monocepa e multicepas, com foco nos critérios de segurança que sustentam uma recomendação responsável.

Probióticos e cepas: por que a identificação completa importa?

Mais do que conhecer qual gênero, espécie e subespécie fazem parte de um probiótico, é essencial se atentar à cepa¹.

Segundo diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO), as recomendações de probióticos, especialmente em ambiente clínico, devem ligar cepas específicas aos benefícios alegados com base em estudos em humanos¹.

Uma revisão sistemática de 249 ensaios clínicos com 22 tipos de probióticos chegou à mesma conclusão prática: a eficácia de um probiótico é ao mesmo tempo específica da cepa e específica da condição tratada. Ou seja: o que funciona para uma indicação pode não funcionar para outra, ainda que seja a mesma cepa³.

Há ainda outro ponto importante: a dose applied. Como ressalta o guia da American Gastroenterological Association (AGA), "dentro de uma mesma espécie, cepas diferentes podem ter atividades e efeitos biológicos amplamente diferentes. Muitos efeitos imunológicos, neurológicos e bioquímicos da microbiota intestinal provavelmente são específicos não apenas de cepa, mas também de dose"².

Em resumo, as diretrizes internacionais orientam que a recomendação de probióticos deve vincular cepas específicas (ou suas combinações) a benefícios comprovados em estudos clínicos humanos, na dose adequada^1,2.

Como ler a nomenclatura do probiótico

Para aplicar esse conhecimento na prática, é fundamental entender como a nomenclatura é estruturada. A comunidade científica padronizou uma nomenclatura para gênero, espécie e subespécie, mas os nomes de cepa, de produto e comerciais não são controlados por essa mesma comunidade¹, o que torna a leitura do rótulo uma etapa clínica, não decorativa.

Abaixo, veja como identificar cada nível no rótulo tomando como base a WGO:

Probiótico monocepa x multicepas e como avaliar a evidência na prática

A ideia de que "quanto mais cepas, melhor" é um dos equívocos mais comuns na prescrição de probióticos. A WGO alerta que combinar resultados de estudos de diferentes cepas, sem a comprovação de que elas funcionam de maneira similar, deve ser evitado ao formular recomendações médicas¹.

Em outras palavras, não adianta colocar diversas cepas juntas, mesmo que elas tenham eficácia demonstrada, pois isso não garante que, em conjunto, terão o mesmo efeito.

O guideline da AGA ainda reforça que as interações entre microrganismos em uma mesma formulação podem alterar substancialmente sua atividade biológica². Cepas administradas conjuntamente podem potencializar a resposta terapêutica, mas também podem se neutralizar.

Combinação de cepas x ação isolada

Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo testou uma combinação de cinco cepas: Lactobacillus acidophilus NCFM, Lactobacillus paracasei Lpc-37, Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bl-04, Bi-07 e HN019. Na pesquisa, foi usada a dose total de 2,75×10¹⁰ UFC/dia, por duas semanas, em adultos com constipação funcional e distensão abdominal⁴.

Apesar de reunir cinco cepas isoladamente bem estudadas, o desfecho primário (gravidade da distensão abdominal) não mostrou diferença estatisticamente significativa entre o grupo ativo e o placebo; apenas em análise post-hoc houve melhora significativa da flatulência⁴.

Já Magro e colaboradores (2014) conduziram um estudo que visava analisar a combinação de polidextrose (Litesse), L. acidophilus NCFM e B. lactis HN019 para indivíduos que apresentavam um quadro de constipação. Um grupo consumiu iogurte com essa combinação de prebióticos e probióticos e o outro, iogurte sem sabor⁵.

Ao final de duas semanas, foi notada uma melhora no tempo de trânsito colônico nos indivíduos do grupo de tratamento em comparação com aqueles que estavam no grupo de controle⁵.

Tais caminhos mostram que, além das cepas terem seu valor de forma isolada, é preciso validação clínica de fórmulas multicepas para entender, de fato, o comportamento das cepas combinadas. Uma contagem elevada de UFC total não substitui a comprovação do efeito do produto final⁴.

A tabela a seguir traz as principais diferenças metodológicas e clínicas na avaliação de formulações monocepa e multicepas:

Como avaliar probióticos multicepas?

Na prática, avaliar uma combinação multicepas significa procurar ensaios feitos com aquela composição exata, mesmas cepas, mesma proporção, mesma UFC, mesma apresentação e mesma população, e não presumir o efeito somando resultados de estudos independentes^1,2.

Testes in vitro comprovam a eficácia da cepa do probiótico?

A resistência ao pH ácido do estômago, a tolerância aos sais biliares e a capacidade de adesão à mucosa intestinal são pré-requisitos técnicos para que a bactéria sobreviva ao trato digestivo e alcance o sítio-alvo, e não provas de benefício clínico⁶.

Conforme o documento de referência da FAO/OMS para avaliação de probióticos em alimentos, os testes in vitro de caracterização são etapas preliminares. No entanto, a eficácia de um produto só pode ser considerada estabelecida a partir de ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo em humanos⁶.

Em suma: resistir ao ambiente gástrico qualifica a cepa para ser investigada, mas não garante desfecho clínico⁶.

O mesmo documento resume o princípio central: é a especificidade da ação, e não a origem do microrganismo, que importa, e a viabilidade no sítio-alvo e a eficácia de cada cepa candidata precisam ser verificadas individualmente⁶.

NCFM e HN019: o que a literatura permite afirmar sobre cada cepa

Lactobacillus acidophilus NCFM e Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019 estão entre as cepas de probióticos mais estudadas nos documentos revisados aqui, isoladamente e em combinação com outras cepas.

A WGO reúne os principais cenários em que essas cepas demonstraram eficácia em estudos humanos, vinculadas a combinações ou de forma isolada, em doses e desfechos específicos¹:

Vale destacar que cada uma dessas linhas de evidência está amarrada a uma dose, a uma população e, na maioria dos casos, a uma combinação específica com outras cepas.

Ação dos probióticos para a diarreia por antibiótico

Os probióticos contribuem para o equilíbrio da flora intestinal e podem ser úteis em quadros de diarreia, incluindo aquela associada ao uso de antibióticos¹.

Os antibióticos reduzem populações benéficas da microbiota junto com o patógeno-alvo. Com isso, pode ocorrer o desequilíbrio agudo da microbiota intestinal (disbiose) e a perda da resistência à colonização por patógenos oportunistas, como o Clostridioides difficile. O cenário abre espaço para diarreia associada a antibióticos (DAA) e, em um subgrupo de pacientes, para infecção sintomática por essa bactéria⁶.

O racional de uso de probióticos nesse contexto é repor, transitoriamente, a atividade metabólica e a resistência à colonização enquanto a microbiota se reorganiza⁶. É aqui que podem surgir as dúvidas sobre qual probiótico faz sentido indicar quando a diarreia foi causada pelo uso de antibióticos.

Podemos dizer que a estratégia para a prevenção da diarreia associada a antibióticos é distinta do tratamento de uma diarreia aguda já instalada. Segundo guideline da AGA, há recomendações específicas para prevenção, mas faltam evidências (knowledge gap) para recomendar probióticos no tratamento da infecção por C. difficile já estabelecida, por exemplo².

Probiótico para a prevenção da DAA

Pensando em prevenção da DAA, a WGO relata efeito moderado do uso de probióticos em crianças, adultos e idosos, com base em metanálises¹.

Para a prevenção da diarreia por C. difficile, a WGO destaca uma metanálise de 2017 que concluiu, com moderada certeza, que os probióticos são eficazes em pacientes sob antibioticoterapia¹.

De forma alinhada, a AGA sugere condicionalmente (com nível de certeza limitado) o uso de Saccharomyces boulardii, da dupla L. acidophilus CL1285 e L. casei LBC80R, ou de formulações delimitadas de três ou quatro cepas para a prevenção da infecção por C. difficile².

A diretriz ressalta, no entanto, uma importante ponderação clínica: o benefício é observado predominantemente em pacientes de alto risco basal (superior a 15%), não devendo ser generalizado para toda a população em uso de antibióticos².

Abaixo, veja um resumo sobre o uso de probióticos para diarreia por antibiótico:

Linha Bifilac ® no contexto de uma recomendação baseada em cepas

Bifilac ® tradicional é um suplemento probiótico que combina as cepas Lactobacillus acidophilus NCFM e Bifidobacterium lactis HN019⁷.

De acordo com o folheto informativo, o probiótico atua em todo o intestino e contribui para o equilíbrio da flora intestinal. Pacientes devem consumir esse suplemento junto com uma alimentação equilibrada e hábitos de vida saudáveis⁷.

A linha Bifilac ainda conta com outras 6 opções de suplementos alimentares com probióticos:

• Bifilac® Geflora: Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) - suplemento alimentar que ajuda no equilíbrio da flora intestinal⁸.
• Bifilac® Germina Zn (versões 2bi e 4bi): Bacillus clausii UBBC-07 associado ao zinco probiótico - indicado como auxiliar na saúde intestinal e na imunidade, contribuindo para o equilíbrio da flora intestinal, especialmente em quadros de diarreia aguda^9,10.
• Bifilac® LÍPID: Lactobacillus plantarum CECT7527, Lactobacillus plantarum CECT7528 e Lactobacillus plantarum CECT7529 - probiótico indicado para adultos, que contribui na redução dos níveis de colesterol¹¹.
• Bifilac® MIND: Lactobacillus plantarum DR7 - restaura a microbiota intestinal, mas também estabiliza neurotransmissores e reduz os níveis de cortisol, promovendo assim uma melhor saúde mental e bem-estar¹².
• Bifilac® Sii: Lactobacillus plantarum CECT 7484, Lactobacillus plantarum CECT 7485 e Pediococcus acidilactici CECT 7483 - probiótico que auxilia no tratamento dos sintomas da Síndrome do Intestino Irritável (SII)¹³.

Segurança e critérios de escolha da cepa: o que avaliar ao indicar um probiótico

Antes de recomendar qualquer probiótico, vale conferir:

• identificação de gênero¹;
• espécie e subespécie¹;
• denominação da cepa¹;
• contagem viável em unidades formadoras de colônia (UFC)¹;
• condições de armazenamento recomendadas¹;
• dose baseada na indução do efeito fisiológico alegado¹;
• descrição precisa do efeito fisiológico, conforme permitido pela lei¹;
• informações de contato para vigilância pós-comercialização¹.

Outro ponto importante é a data do fim da validade, não apenas da fabricação. Um probiótico está vivo e suscetível a perder potência e estabilidade ao longo da validade. Diante disso, fabricantes responsáveis calculam um excedente para que a contagem declarada no rótulo ainda seja válida na data de vencimento¹.

Estudos de controle de qualidade citados no guia prático de Sniffen e colaboradores encontraram produtos comerciais, na Índia, no Paquistão, na China e na Europa que não continham a cepa declarada no rótulo, apresentavam contagens inferiores às informadas ou vinham contaminados por outras cepas³. Já produtos de fabricantes com histórico estabelecido de controle de qualidade farmacêutico tiveram identificação e concentração confirmadas de forma consistente³.

Quais pacientes exigem mais cautela?

A maioria dos probióticos em uso hoje deriva de alimentos fermentados ou de micróbios colonizadores normais do intestino humano, com potencial patogênico considerado baixo pelos especialistas, mas isso não dispensa cautela em populações específicas¹.

Em pacientes com função imunológica comprometida, doença subjacente grave, cateter venoso central ou outras condições de maior fragilidade, o uso deve se restringir a cepas e indicações com eficácia e segurança comprovadas para aquele contexto^1,3.

Na revisão de 249 ensaios clínicos, a maioria (80%) não relatou eventos adversos graves; os eventos mais comuns foram sintomas gastrointestinais leves a moderados, e casos raros de bacteremia ou fungemia associada a probióticos foram descritos em pacientes gravemente enfermos ou neonatos³.

No ensaio com a combinação de cinco cepas que incluía NCFM e HN019, não houve eventos adversos relacionados ao produto ativo nem sinais clínicos relevantes de segurança durante as duas semanas de acompanhamento⁴.

Checklist para o profissional de saúde

Veja o que levar em conta ao indicar um probiótico:

Perguntas frequentes sobre probióticos e cepas

Abaixo, reunimos dúvidas comuns sobre probióticos e cepas respondidas para uma consulta rápida.

Por que a cepa do probiótico é importante?

É importante se atentar à cepa e a mais detalhes. Ao avaliar um probiótico, procure sempre a denominação completa da cepa, não apenas o gênero ou a espécie, e confirme se o estudo citado testou exatamente essa cepa, na dose e indicação de interesse. Um estudo com outra cepa da mesma espécie não serve como evidência^1,2.

Probióticos da mesma espécie produzem o mesmo efeito?

Não necessariamente. Dentro de uma mesma espécie, cepas diferentes podem ter atividades e efeitos biológicos amplamente diferentes, incluindo efeitos imunológicos, neurológicos e bioquímicos que são específicos de cepa e de dose².

Probiótico multicepas é melhor?

Não necessariamente, e a pergunta certa não é "quantas cepas", e sim "essa combinação específica foi testada?". Antes de considerar um multicepas superior, vale checar se existe ensaio clínico da própria combinação (mesmas cepas, mesma proporção, mesma UFC) ou se a alegação se apoia apenas na soma de estudos isolados de cada cepa, cenário em que a evidência é mais frágil^1,2.

Quanto maior o número de UFC, melhor o probiótico?

Não de forma linear. A dose eficaz varia por cepa e por indicação, algumas cepas mostram benefício com 10⁸ UFC/dia, outras exigem 10¹¹ UFC/dia, e não existe uma dose geral válida para todos os probióticos¹. O que deve ser conferido é se a dose do produto corresponde à dose testada no estudo daquela cepa específica, mantida até o fim da validade^1,3.

Probióticos tratam diarreia associada a antibióticos?

A principal estratégia recomendada pelas diretrizes internacionais é a prevenção: iniciar o probiótico junto com o antibiótico reduz significativamente o risco de disbiose e de DAA^1,3.

Caso a diarreia aguda já esteja instalada, o uso de cepas específicas (como as presentes no Bifilac® Germina Zn ou no Bifilac® Geflora) auxiliam no reequilíbrio da microbiota intestinal e no suporte à recuperação^1,8,9,10.

Vale ressaltar que, para quadros graves de infecção por C. difficile já estabelecida, as diretrizes apontam que o tratamento exige conduta médica e antibioticoterapia específica, não devendo o probiótico ser utilizado como tratamento isolado da infecção².

NCFM e HN019 têm a mesma função?

Não. Embora possam atuar de forma complementar quando combinadas, cada cepa apresenta um histórico próprio de estudos e benefícios. A NCFM é amplamente investigada por seu papel no conforto digestivo, no alívio de dores abdominais e no suporte à saúde intestinal em diferentes formulações, enquanto a HN019 se destaca por seus efeitos na regulação da frequência evacuatória, no tempo de trânsito colônico e na redução de gases^1,4.

Como saber se a formulação comercial corresponde à estudada?

Conferindo se o produto declara a mesma cepa (não apenas a espécie), a mesma UFC até o fim da validade e, no caso de combinações, a mesma composição testada no estudo de referência, e verificando o histórico de controle de qualidade do fabricante, já que discrepâncias entre rótulo e conteúdo real foram documentadas em diferentes países^1,3.

Importante: este material destina-se exclusivamente a fins educacionais e informativos. As informações aqui apresentadas não substituem o julgamento clínico do profissional de saúde nem devem ser usadas como base única para decisões diagnósticas ou terapêuticas.

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