Trombose e anticoncepcional: mitigação de riscos e manejo clínico

Importante: este material destina-se exclusivamente a fins educacionais e informativos e é voltado para profissionais da saúde. As informações aqui apresentadas não substituem o julgamento clínico do profissional de saúde nem devem ser usadas como base única para decisões diagnósticas ou terapêuticas.

Diversos ginecologistas já tiveram, em algum momento, uma paciente perguntando se a pílula que ela toma "pode dar trombose". A dúvida sobre a relação entre trombose e anticoncepcional é comum e pede uma resposta que equilibre precisão técnica com uma explicação que a paciente realmente compreenda.

Este artigo reúne o racional clínico por trás dessa relação, pensado para apoiar a conversa no consultório, abordando temas como: o que é trombose, como ela se relaciona com o uso de contraceptivos hormonais, quais sinais merecem atenção imediata e quais fatores realmente elevam o risco individual.

O que é trombose?

Trombose é a formação de um coágulo sanguíneo dentro de um vaso, obstruindo total ou parcialmente a passagem do sangue. Já a trombose venosa profunda (TVP) se caracteriza pela formação de trombos dentro de veias profundas, sendo mais comum nos membros inferiores em 80 a 95% dos casos^1,2.

Além de saber o que é trombose, é preciso estar atento ao que pode acontecer com o trombo. Ele pode se deslocar e migrar pela corrente sanguínea, alojando-se no cérebro, no pulmão, no coração e em outras áreas¹.

Quando esse fragmento alcança os pulmões, causa a embolia pulmonar (EP), complicação que apresenta alta importância clínica por seu elevado índice de mortalidade².

Veja esses números: TVP ou EP podem ocorrer em 2 a cada 1.000 indivíduos por ano, com taxa de recorrência de 25%, e aproximadamente 5% a 15% dos casos não tratados podem evoluir para óbito por EP².

Ainda é importante lembrar que a TVP pode ser completamente assintomática¹, o que torna a suspeição clínica e o conhecimento dos fatores de risco ainda mais relevantes do que a espera por sintomas evidentes.

Trombose e anticoncepcional: qual é a relação?

Aqui está o ponto que costuma gerar mais confusão entre os pacientes, inclusive fora do consultório. Não existe uma resposta única para "anticoncepcional causa trombose", porque o risco varia bastante conforme o método de contracepção^2,3.

Os fatores diretamente ligados à formação dos trombos são estase sanguínea, lesão endotelial e estados de hipercoagulabilidade².

O uso de estrogênio, hormônio presente em muitas pílulas anticoncepcionais, entra nessa equação como um dos fatores de risco reconhecidos, ao lado de idade avançada, câncer, cirurgias, imobilização e distúrbios de hipercoagulabilidade hereditários ou adquiridos².

Contraceptivos orais combinados e a relação com a trombose

Especificamente sobre os contraceptivos orais combinados (aqueles que contêm estrogênio e progestagênio), a fisiopatologia do tromboembolismo venoso (TEV) associado ao seu uso é atribuída a mudanças no sistema hemostático³.

Os estrogênios presentes nessas pílulas aumentam a concentração sérica de fatores de coagulação como protrombina, fatores VII, VIII e X, além do fibrinogênio, e reduzem a de fatores anticoagulantes, como as proteínas C e S e a antitrombina³.

Essas alterações têm impacto potencialmente maior em pacientes com trombofilias hereditárias ou adquiridas, ainda que não diagnosticadas³. Aí está um dos principais pontos da relação entre trombose e anticoncepcional.

Risco de trombose e uso de anticoncepcionais em números

Em termos de magnitude, o risco basal de TEV é de 5 casos por 10.000 mulheres/ano em não usuárias de COs, subindo para 9 a 10 por 10.000 mulheres/ano em usuárias. Segundo diversos estudos, o aumento pode ser de duas a seis vezes na comparação entre os grupos³.

Para colocar esse número em perspectiva na conversa com a paciente, vale lembrar que existem outros fatores que elevam o risco de trombose. Durante a gestação, por exemplo, esse risco sobe para 29/10.000. Já no puerpério chega a 300-400/10.000³.

Ou seja: gravidez e puerpério representam, isoladamente, fatores de risco tromboembólico consideravelmente maiores do que o uso de contraceptivo oral combinado^2,3.

Trombose e outros contraceptivos

É importante destacar que essa relação não é exclusiva das pílulas orais. Os contraceptivos hormonais não orais, como adesivos transdérmicos e anel vaginal, também estão associados a aumento de risco de TEV, de 7,9 e 6,5 vezes, respectivamente, em comparação a não usuárias³.

Quem tem maior risco de trombose ao usar anticoncepcional?

O risco de trombose aumenta quando o uso do anticoncepcional (que já altera a coagulação, especialmente as formulações com estrogênio) se soma a outros fatores^2,3.

Dentre os fatores genéticos relacionados à trombose, é possível citar:

• Mutações genéticas: como o Fator V de Leiden ou a mutação no gene da protrombina².
• Deficiência dos "freios" do sangue: falta de anticoagulantes naturais do próprio corpo (como as proteínas C, S ou a antitrombina)².
• Excesso de proteínas de coagulação: níveis muito altos de substâncias como o Fator VIII ou o fibrinogênio no sangue².

Há ainda os fatores de risco adquiridos (condições ou momentos da vida que alteram a circulação sanguínea). Dentre eles, temos: obesidade, gravidez e puerpério, doenças mieloproliferativas, síndrome nefrótica ou câncer, trauma, cirurgias e imobilização prolongada².

Anticoncepcional que não causa trombose: como responder essa dúvida

Nenhum método é garantidamente livre de qualquer risco tromboembólico, mas a diferença entre métodos com e sem estrogênio vem sendo estudada³.

Métodos com progestagênio isolado (como desogestrel ou drospirenona), sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel, implantes com etonogestrel e injeções de medroxiprogesterona apresentam perfil de segurança bastante distinto em relação ao TEV³.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) sistematiza essa avaliação por meio dos critérios de elegibilidade, que vão de "1" (uso em qualquer circunstância) a "4" (contraindicação absoluta), considerando o método contraceptivo e o quadro clínico da paciente³.

Para pacientes com histórico de TVP/EP, por exemplo, os contraceptivos orais combinados, adesivo transdérmico e anel vaginal recebem classificação 4, enquanto pílulas com progestagênio isolado, DMPA e implante de etonogestrel recebem classificação 2. Já o DIU de cobre tem classificação 1³.

Como mostra a tabela, o risco varia muito conforme o método, e a classificação da OMS combina esse risco com o quadro clínico de cada paciente³. Por isso, mais importante do que perguntar se "anticoncepcional causa trombose" é avaliar qual método se encaixa no perfil individual.

Por que os anticoncepcionais com progestagênio isolado estão na categoria dos mais seguros?

Os contraceptivos exclusivamente com progesterona são considerados seguros em relação ao risco de TEV, pois o sistema hemostático não apresenta alterações significativas com seu uso³.

Exemplos de anticoncepcionais dessa categoria são: pílulas com progestagênio isolado, como o desogestrel ou a drospirenona, sistemas intrauterinos liberadores de levonorgestrel, implantes com etonogestrel e injeções de medroxiprogesterona em depósito³.

Todos são apontados como excelentes opções em relação à segurança para evitar o TEV³.

Cuidados essenciais com a suspeita de trombose

Além de compreender a relação entre trombose e anticoncepcional, vale ressaltar aspectos essenciais dessa condição médica.

Sintomas de trombose que merecem atenção

O quadro clínico da TVP costuma incluir dor, edema, eritema, cianose, dilatação do sistema venoso superficial, aumento de temperatura local, empastamento muscular e dor à palpação².

Sinais como perna inteira edemaciada, edema depressível, veias tributárias ectasiadas (não varicosas) e dor localizada ao longo do trajeto venoso fazem parte, inclusive, dos critérios do escore de Wells, modelo de predição clínica mais bem estudado para estimar a probabilidade pré-teste de TVP².

Vale reforçar: nenhuma avaliação clínica isolada é suficiente para confirmar ou descartar TVP, já que os achados clínicos se relacionam com a doença em apenas 50% dos casos². Por isso, a literatura recomenda sempre combinar anamnese e exame físico com testes laboratoriais e exames de imagem².

Falta de ar, dor no peito e sinais de urgência

Entretanto, quando o quadro evolui para suspeita de embolia pulmonar, os sinais mudam de perfil e a urgência aumenta¹.

Respiração curta e rápida, palpitações, possibilidade de desmaio, tosse com sangue e dor no peito ou nas costas que não é habitual são sinais de alerta que exigem atendimento imediato, já que essa condição pode provocar uma súbita falta de ar e ser bastante grave¹.

Tratamento para trombose

Diante de sinais sugestivos de trombose, o tempo entre a suspeita clínica e a confirmação diagnóstica é determinante para o desfecho da paciente.

A rápida adoção de estratégias diagnósticas e terapêuticas é crucial para evitar as complicações mais graves associadas à TVP, especialmente considerando que o risco de progressão de uma trombose distal para segmentos proximais pode chegar a 20%².

Isso reforça algo que já faz parte da rotina de qualquer ginecologista, mas que vale relembrar: diante de sinais compatíveis com trombose, a conduta não é aguardar. Há casos em que é importante já dar início a um tratamento empírico, desde que não haja contraindicação².

E diante de suspeita, também é necessário encaminhar o paciente rapidamente para avaliação vascular completa².

A confirmação diagnóstica direciona o tratamento adequado, que deve ser conduzido em conjunto com a equipe responsável pela anticoagulação, sempre considerando o perfil individual da paciente e os riscos de sangramento associados a cada estratégia terapêutica².

Perguntas frequentes sobre trombose e anticoncepcional

Veja um resumo sobre as principais dúvidas sobre trombose e anticoncepcional que podem chegar ao seu consultório.

O que é trombose?

Trombose é a formação de um coágulo de sangue dentro de um vaso, que obstrui total ou parcialmente a passagem do sangue. Quando ocorre em veias profundas, em geral nas pernas, é chamada de trombose venosa profunda (TVP). O principal risco é o coágulo se deslocar e chegar ao pulmão, causando embolia pulmonar, que é uma emergência médica^1,2.

Quais são os sintomas de trombose?

Na trombose venosa profunda, os sinais mais comuns são dor, inchaço, vermelhidão, aumento da temperatura e endurecimento da panturrilha, geralmente em uma só perna. Vale saber que a TVP pode ser assintomática^1,2.

Já sinais como falta de ar súbita, dor no peito, palpitações, tosse com sangue ou desmaio podem indicar embolia pulmonar e exigem atendimento de emergência imediato¹.

Anticoncepcional causa trombose?

O uso de contraceptivos hormonais combinados (que contêm estrogênio) está associado a um aumento de risco de TEV, mas esse risco é baixo em termos absolutos e varia conforme o tipo de método, a dose hormonal e o perfil individual da paciente³.

Além disso, os contraceptivos exclusivamente com progesterona são considerados mais seguros em relação ao risco de trombose, pois o sistema hemostático não apresenta alterações significativas com seu uso³.

Qual anticoncepcional tem maior risco de trombose?

Contraceptivos combinados com maiores doses de estrogênio apresentam risco mais elevado de TEV em comparação aos de doses mais baixas. Métodos não orais, como adesivo transdérmico e anel vaginal, também apresentam risco aumentado³.

Existe anticoncepcional que não causa trombose?

Não existe garantia de risco zero para nenhum método hormonal³, mas contraceptivos com progestagênio isolado, sem estrogênio, apresentam perfil de segurança distinto em relação ao TEV, pois o sistema de coagulação do sangue não sofre as mesmas alterações observadas com o uso de estrogênio³.

A escolha do método, ainda assim, deve sempre considerar a avaliação individual da paciente.

Quem já teve trombose pode usar anticoncepcional?

Pacientes com histórico de TVP ou TEP têm contraindicação absoluta a contraceptivos combinados, segundo os critérios de elegibilidade da OMS³.

A avaliação de métodos alternativos deve ser feita de forma individualizada, sempre por avaliação médica.

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